กด Ctrl+F เพื่อค้นหาคำที่ต้องการในหน้านี้
   

 
:: ประกาศคณะกรรมการการแพทย์
ตามพระราชบัญญัติ ประกันสังคม
เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน


:: บทนิยาม ข้อ 1-2
:: หมวด1 การจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาล ข้อ 3-5
:: หมวด2 การจ่ายค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคให้แก่ผู้ประกันตน หรือสถานพยาบาล ข้อ 6-7
:: หมวด3 การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยซึ่งไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ ข้อ 8-11
 
 
ขออภัยกำลังปรับปรุงข้อมูลบางลิงค์อาจมีปัญหา ทางทีมงานปรับปรุงข้อมูลทุก 1 เดือน. Contact : webmaster
ทั้งหมดบน website นี้สงวนลิขสิทธิ์ ตาม พระราชบัญญัติลิขสิทธิ์ 2537 โดยสำนักงานกฎหมาย มงคลธรรม ขอบคุณทุกท่านที่แวะมาเยี่ยมเยียน
 
:: ประกาศคณะกรรมการการแพทย์
:: ตามพระราชบัญญัติ ประกันสังคม
:: เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ข้อที่ 1-11


:: บทนิยาม
โดยที่เป็นการสมควรแก้ไขปรับปรุงหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน เพื่อเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้แก่ผู้ประกันตนซึ่งประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน คณะกรรมการการแพทย์ จึงได้มีมติให้แก้ไขปรับปรุงหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ซึ่งคณะกรรมการประกันสังคมได้ให้ความเห็นชอบแล้ว
อาศัยอำนาจตามความใน มาตรา 15 (2) และ มาตรา 63 แห่งพระราชบัญญัติ ประกันสังคม พ.ศ. 2533 คณะกรรมการการแพทย์จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้
ข้อ 1 ให้ยกเลิก
(1) ประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 14 ตุลาคม 2539
(2) ประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (ฉบับที่ 2) ลงวันที่ 10 มกราคม 2540
(3) ประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (ฉบับที่ 3) ลงวันที่ 29 เมษายน 2540
(4) ประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (ฉบับที่ 4) ลงวันที่ 14 ตุลาคม 2540
(5) ประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (ฉบับที่ 5) ลงวันที่ 19 ธันวาคม 2540
(6) ประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (ฉบับที่ 6) ลงวันที่ 27 เมษายน 2541
(7) ประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (ฉบับที่ 7) ลงวันที่ 5 ตุลาคม 2541
(8) ประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (ฉบับที่ 8) ลงวันที่ 22 เมษายน 2541
(9) ประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (ฉบับที่ 9) ลงวันที่ 6 กันยายน 2542
(10) ประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (ฉบับที่ 10) ลงวันที่ 9 สิงหาคม 2543
(11) ประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (ฉบับที่ 11) ลงวันที่ 31 มกราคม 2544
ข้อ 2 ในประกาศนี้
"สถานพยาบาล" หมายความว่า สถานพยาบาลตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล
"สำนักงาน" หมายความว่า สำนักงานประกันสังคม
"ปี" หมายความว่า ปีปฏิทิน
top

:: หมวด 1 การจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาล
ข้อ 3 ในกรณีที่ผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานให้ผู้ประกันตนไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนด ให้ผู้ประกันตนผู้นั้นมีสิทธิไปรับบริการทางการแพทย์
ข้อ 4 ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตาม ข้อ 3 ดังนี้
(1) ให้ได้รับการตรวจวินิจฉัยโรคและบำบัดทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษา
(2) ให้ได้รับบริการการกินอยู่และการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลสำหรับคนไข้ใน
(3) ให้ได้รับยาและเวชภัณฑ์ที่มีมาตรฐานไม่ต่ำกว่ามาตรฐานบัญชียาหลักแห่งชาติ
(4) ให้ได้รับการจัดส่งต่อเพื่อการรักษาระหว่างสถานพยาบาล
(5) ให้ได้รับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคโดยมีการให้สุขศึกษาและภูมิคุ้มกันโรคตามโครงการแห่งชาติ
ข้อ 5 ให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาลตาม ข้อ 3 ที่มีหน้าที่ในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนในอัตราดังนี้
(1) เหมาจ่ายตามจำนวนผู้ประกันตนที่มีชื่อตามทะเบียนที่สำนักงานได้กำหนดไว้ให้แก่สถานพยาบาลและมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตาม มาตรา 62 แห่งพระราชบัญญัติ ประกันสังคม พ.ศ. 2533 ในอัตราหนึ่งพันหนึ่งร้อยบาทต่อผู้ประกันตนหนึ่งคนภายในระยะเวลาหนึ่งปี
สำนักงานจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลเพิ่มขึ้นจากอัตราตามวรรคหนึ่งในอัตราหนึ่งร้อยห้าสิบบาท สำหรับสถานพยาบาลที่ต้องรับภาระกรณีโรคที่มีภาระเสี่ยงตามอัตราการใช้บริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขแนบท้ายประกาศฉบับนี้
เงินค่าบริการทางการแพทย์ที่จ่ายตามวรรคหนึ่งแล้ว สำนักงานจะจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มให้แก่สถานพยาบาลในอัตราหนึ่งร้อยบาทต่อผู้ประกันตนหนึ่งคนต่อหนึ่งปี ตามอัตราการใช้บริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนตามหลักเกณฑ์และอัตราท้ายประกาศนี้
(2) สำหรับการรักษาพยาบาลโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง ให้จ่ายตามอัตรา ดังนี้
(ก) กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกินหกสิบวัน
1) การฟอกโลหิต (Hemodialysis) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินครั้งละสามพันบาท
2) การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินวันละห้าร้อยบาท
(ข) การให้เคมีบำบัด (Chemotherapy) และหรือรังสีรักษา (Radiotherapy) ในผู้ป่วยโรคมะเร็ง ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินสามหมื่นบาทต่อรายต่อปี
(ค) การผ่าตัดหัวใจแบบเปิด (Open Heart Surgery) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินหนึ่งแสนบาทต่อราย
(ง) การผ่าตัดใส่อวัยวะเทียมหรืออุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคภายในร่างกาย (Implantation of Prosthesis and Instrumentation) ให้เหมาจ่ายเป็นค่าวัสดุตามอัตราที่กำหนดไว้ในบัญชี ประเภทและอัตราค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคแนบท้ายประกาศนี้
(จ) การผ่าตัดสมอง ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ดังนี้
1) ได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อรักษาโรคเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมอง ยกเว้นการเจาะรูกะโหลกศีรษะ (Burr Hole Operation) ไม่เกินหนึ่งหมื่นห้าพันบาทต่อราย
2) ได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อรักษาโรคเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมองและมีโรคแทรกซ้อน เช่น มีการติดเชื้อในกะโหลกศีรษะซึ่งสามารถพิสูจน์ได้ ปอดอักเสบ ไตวายเฉียบพลัน เป็นต้น ไม่เกินสามหมื่นบาทต่อราย
3) ได้รับการผ่าตัดถึงในเนื้อสมองและผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวนานเกินสิบห้าวันไม่เกินสามหมื่นบาทต่อราย
4) ได้รับการผ่าตัดเกี่ยวกับหลอดเลือดในสมอง และต้องใช้อุปกรณ์พิเศษไม่เกินสามหมื่นบาทต่อราย
(ฉ) การผ่าตัดหัวใจในโรคเลือดหัวใจตีบ (Coronary Bypass) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินหนึ่งแสนบาทต่อราย
(ช) การรักษาโรคลิ้นหัวใจโดยใช้สายบอลลูนผ่านทางผิวหนัง (Percutaneous Balloon Valvuloplasty) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินสองหมื่นบาทต่อราย
(ซ) ค่ายาในการรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรค Cryptococcal Meningitis ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินหนึ่งหมื่นห้าพันบาทต่อราย
(ฌ) การรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยโดยการขยายหลอดเลือดหัวใจ
1) กรณีการขยายหลอดเลือดหัวใจโดยการใช้บอลลูน (Balloon) อย่างเดียว ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินครั้งละสามหมื่นบาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกินสองครั้ง
2) กรณีการขยายหลอดเลือดหัวใจ โดยการใช้หัวกรอ (PTCA) ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินครั้งละสี่หมื่นบาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกินสองครั้ง และสำหรับกรณีที่ต้องใส่อุปกรณ์ Stent ให้จ่ายในอัตราอันละสองหมื่นห้าพันบาท ให้มีสิทธิได้รับครั้งละไม่เกินสองอัน
(ญ) การปิดรูรั่วผนังกั้นหัวใจห้องบน (ASD) ทางสายสวนหัวใจโดยใช้ AmplatzerTM Septal Occluder ในสถานพยาบาลที่มีบริการพิเศษและโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ให้จ่ายค่ารักษาและค่าอุปกรณ์การรักษาเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินหนึ่งแสนบาท ต่อราย
(3) สำหรับการทำหมัน ให้จ่ายบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ดังนี้
(ก) กรณีการทำหมันชาย ไม่เกินห้าร้อยบาทต่อราย
(ข) กรณีการทำหมันหญิง ไม่เกินหนึ่งพันบาทต่อราย
top

:: หมวด 2 การจ่ายค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคให้แก่ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาล
ข้อ 6 ให้สำนักงานจ่ายค่าอุปกรณ์หรืออวัยวะเทียมเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นให้แก่ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาล ในกรณีที่ผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานและได้สูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะ หรืออวัยวะบางส่วนแต่ไม่เข้าข่ายการเป็นผู้ทุพพลภาพตามบัญชีประเภทและอัตราค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคกรณีสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะ หรืออวัยวะบางส่วนแนบท้ายประกาศนี้
ข้อ 7 ผู้ประกันตนที่ได้อุปกรณ์หรืออวัยวะเทียมจากสถานพยาบาล ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงาน บริษัทที่ผลิตอุปกรณ์หรืออวัยวะเทียม ร้านที่ทำหรือจำหน่ายอุปกรณ์หรืออวัยวะเทียม ให้นำใบเสร็จรับเงินมาขอรับเงินคืนจากสำนักงาน
top

:: หมวด 3 การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยซึ่งไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์
ข้อ 8 ผู้ประกันตนซึ่งประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานด้วยเหตุหรือกลุ่มโรคและบริการดังต่อไปนี้ ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ คือ
(1) โรคจิต ยกเว้นกรณีเฉียบพลันซึ่งต้องทำการรักษาในทันทีและระยะเวลาในการรักษาไม่เกินสิบห้าวัน
(2) โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
(3) โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ในเกินหนึ่งร้อยแปดสิบวันในหนึ่งปี
(4) การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) ยกเว้น
(ก) กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกินหกสิบวันให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ตาม ข้อ 5 (2) (ก)
(ข) กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) ตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราแนบท้ายประกาศนี้
(5) การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มี ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
(6) การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
(7) การรักษาภาวะมีบุตรยาก
(8) การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้นการตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตน ให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื้อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินเจ็ดพันบาทต่อรายตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไข แนบท้ายประกาศนี้
(9) การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
(10) การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น
(ก) การปลูกถ่ายไขกระดูก ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตราเจ็ดแสนห้าหมื่นบาทต่อราย แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรองและได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนกรณีการปลูกถ่ายไขกระดูก ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขแนบท้ายประกาศนี้
(ข) การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาลสองหมื่นบาทและให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทยห้าพันบาทตามหลักเกณฑ์ และเงื่อนไขแนบท้ายประกาศนี้
(11) การเปลี่ยนเพศ
(12) การผสมเทียม
(13) การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
(14) ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน และการขูดหินปูนให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินสองร้อยบาทต่อครั้ง และไม่เกินสี่ร้อยบาทต่อปี
(15) แว่นตา
ข้อ 9 ค่าใช้จ่ายสำหรับการเข้ารับบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนก่อนวันที่ประกาศนี้ใช้บังคับ และผู้ประกันตนซึ่งได้รับการผ่าตัดใส่อวัยวะเทียมหรืออุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคภายในร่างกาย หรือได้อุปกรณ์หรืออวัยวะเทียมกรณีสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะหรืออวัยวะบางส่วน ก่อนวันที่ประกาศนี้ใช้บังคับให้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนเป็นค่าบริการทางการแพทย์ ค่าอวัยวะเทียมและค่าอุปกรณ์ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 14 ตุลาคม พ.ศ. 2539 และที่แก้ไขเพิ่มเติมต่อไปจนครบตามสิทธิ
ข้อ 10 ให้เลขาธิการสำนักงานประกันสังคมรักษาการตามประกาศฉบับนี้
ข้อ 11[1] ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2547 เป็นต้นไป


:: ประกาศ ณ วันที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2546
:: (ลงชื่อ) ฉันทกรณ์ ชุติดำรง ประธานกรรมการการแพทย์

top

 
 
  ทั้งหมดบน website นี้สงวนลิขสิทธิ์ ตาม พระราชบัญญัติลิขสิทธิ์ 2537
ดำเนินงานโดย thethailaw.com ขอบคุณทุกท่านที่แวะมาเยี่ยมเยียน
Update